Necesita ayuda con un problema

La calidad de los servicios que usted recibe de MDwise es importante para nosotros. Si tiene una preocupación o no está satisfecho, llame al servicio de atención al cliente de MDwise. Debe hacerlo en el plazo de 60 días desde el momento en el cual ocurrió el problema.
 

Si no está satisfecho con un servicio recibido, un representante del servicio de atención al cliente de MDwise presentará un reclamo. El representante del servicio de atención al cliente tratará de resolver su inquietud de inmediato. Haremos un seguimiento con una carta en un plazo de 30 días hábiles.
 

En caso de emergencia, los reclamos se procesarán rápidamente. Esto se denomina reclamo “expeditivo”. Si su caso puede ser expeditivo, lo revisaremos y le notificaremos nuestra decisión en un plazo de 2 días hábiles.
 

Presentar una apelación
 

Si no está de acuerdo con una decisión que tomamos, tiene derecho a pedir una nueva revisión del problema. Esto se denomina “apelación”. Puede presentar una apelación a cualquier decisión relacionada con la atención médica. Alguien, como un médico, puede presentarla en su nombre si usted lo desea.
 

Debe presentar la apelación en un plazo de 33 días desde la fecha en que se tomó la decisión. Al presentar una apelación, es posible que pueda seguir recibiendo un servicio que se le había negado. Eso solo es posible si usted ya estaba recibiendo el servicio.
 

Si MDwise decide que no se autorizarán los servicios, usted deberá pagar por ellos. Consúltenos por la continuación de los servicios si es importante para usted.
 

Cómo presentar una apelación:
 

Paso 1. Enviar la apelación
 

Debe escribir una carta. Puede llamar al departamento de servicio de atención al cliente de MDwise para que le ayuden a escribir la carta. En la carta, debe incluir la siguiente información:

  • Fecha y descripción del servicio que se le negó
  • Información adicional que nos pueda servir para la revisión
  • Debe firmar la carta.
     

Conserve una copia de esos papeles. Luego, envíe el original a:
 

MDwise Customer Service Department

Attn: Appeals

P.O. Box 44236

Indianapolis, IN 46244-0236
 

Debe presentar la apelación en un plazo de 33 días calendario de haber recibido la carta de negativa de los servicios. Puede pedirle a otra persona que presente una apelación en su nombre. Por ejemplo, puede pedirle a su médico que presente una apelación en su nombre. También puede enviar comentarios o información por escrito.
 

El Panel de apelaciones de MDwise revisará su problema. MDwise le enviará una carta con la fecha y hora de reunión del Panel de apelaciones. Puede hablar ante el panel si lo desea. También puede pedirle a alguien que hable en su nombre. Puede hacerlo en persona o por teléfono. MDwise le enviará una carta con una respuesta a su apelación en un plazo de 25 días hábiles desde el momento en que haya recibido la apelación. Usted tiene derecho a revisar copias de los documentos relacionados con su apelación. Eso incluye los registros que usamos para tomar nuestra decisión, como información del beneficio y norma o guía estatal. Llámenos si quiere revisar esos registros. Le daremos copias de esa información en forma gratuita si las solicita.
 

Paso 2. Solicitar una revisión externa de la apelación
 

Si no está de acuerdo con la decisión del Panel de apelaciones de MDwise, puede pedir una revisión externa de la apelación. Hay dos opciones para una revisión externa de la apelación. Puede elegir entre (1) una revisión externa en una audiencia imparcial del estado o (2) una revisión externa realizada por una organización de revisión independiente. Si elige primero la opción de la organización de revisión independiente, todavía podrá solicitar una audiencia imparcial del estado si la organización de revisión independiente mantiene la negativa.
 

Para tener una audiencia imparcial del estado
 

Debe pedir una audiencia imparcial del estado en un plazo de 33 días hábiles desde que recibió la carta que informa la decisión de MDwise sobre la apelación. Para pedir una audiencia imparcial del estado, debe comunicarse directamente con el estado por escrito a:
 

MS04

Indiana Family and Social Services Administration

Office of Family Resources

402 W. Washington St. RM W392

Indianapolis, IN 46204

Attn: Hearing and Appeals
 

El departamento de audiencias imparciales del estado le responderá directamente con respecto a su pedido. Usted puede asistir a la audiencia imparcial del estado personalmente o enviar a un representante. Una vez que se tome una decisión, se le notificará el resultado. Si la audiencia imparcial del estado falla a su favor, autorizaremos sin demora los servicios que le fueron negados.


Para recurrir a una organización de revisión independiente


Debe pedir una revisión externa de un reclamo a cargo de una organización de revisión independiente en un plazo de 45 días calendario desde que recibió la carta de rechazo de la apelación de MDwise a:

MDwise Medical Management
Attn: Appeals
P.O. Box 441423
Indianapolis, IN 46244


La decisión de la organización de revisión independiente es vinculante y MDwise autorizará el servicio sin demora si la audiencia se resuelve a su favor. Si en algún momento tiene preguntas sobre el proceso del panel interno de apelaciones de MDwise o el proceso de audiencia imparcial del estado o de la organización de revisión independiente, llame al servicio de atención al cliente de MDwise para pedir ayuda.

Paso 3

Si seleccionó la revisión externa por parte de una organización de revisión independiente y la decisión no lo favorece, puede pedir una audiencia imparcial del estado. Debe pedir una audiencia imparcial del estado en un plazo de 33 días hábiles desde que recibió la carta que informa la decisión de MDwise sobre la apelación.

Para pedir una audiencia imparcial del estado, consulte la sección “Para tener una audiencia imparcial del estado”.

Otras observaciones: En caso de emergencia, las apelaciones se procesarán rápidamente. Esto se denomina apelación “expeditiva”. Si su caso puede ser expeditivo, lo revisaremos y le notificaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas. Llame al servicio de atención al cliente de MDwise para ver si se puede hacer.