Cómo obtener ayuda con un problema: miembros de Hoosier Healthwise y HIP

Cómo obtener ayuda con un problema

La calidad de servicio que usted obtiene de MDwise es importante para nosotros. Si tiene una inquietud o no está satisfecho, llame al servicio de atención al cliente de MDwise. Debe hacerlo dentro de los 60 días posteriores de ocurrido el problema.

Si no está satisfecho con un servicio que recibe, un representante de atención al cliente de MDwise presentará un reclamo e intentará solucionar sus inquietudes de inmediato. Haremos un seguimiento con una carta en el plazo de 20 días hábiles.

En caso de emergencia, los reclamos se manejarán rápidamente. Esto se denomina reclamo “expeditivo”. Si su caso puede ser expeditivo, lo revisaremos y le notificaremos una decisión en 48 horas.


Presentar una apelación

Si no está de acuerdo con la decisión recibida, tiene derecho a pedir una revisión adicional del problema. Esto se llama "apelación". Puede presentar una apelación sobre cualquier decisión relacionada con la atención médica. Si usted lo desea, otra persona, por ejemplo su médico, puede hacer esto en su nombre.

Tiene 33 días desde la fecha en que se tomó la decisión para presentar la apelación. Al presentar una apelación, es posible que pueda seguir recibiendo un servicio que se le había negado. Esto solo es posible si usted ya está recibiendo esos servicios. Si MDwise decide que no se autorizarán los servicios, usted deberá pagarlos. Consúltenos por la continuación de los servicios si eso es importante para usted.


Cómo presentar una apelación

Paso 1. Envíe su apelación
Debe escribir una carta. Puede llamar al departamento de atención al cliente de MDwise para que le ayuden a escribir la carta. Al escribir la carta, debe incluir lo siguiente:
  • Fecha y descripción del servicio que se le negó
  • Información adicional que pueda ayudar en nuestra revisión
  • Debe firmar la carta

Guarde una copia de estos papeles. Luego, envíe el original a:
MDwise Customer Service Department
Attn: Appeals
P.O. Box 44236
Indianapolis, IN 46244-0236
 
Debe presentar la apelación en un plazo de 33 días calendario a partir de haber recibido la carga de negativa. Si lo desea, puede pedirle a otra persona, que puede ser su médico, que presente la apelación por usted. También puede enviar comentarios o información por escrito. 

El Panel de apelaciones de MDwise revisará su problema. MDwise le enviará una carta con la fecha y hora en que se reunirá el Panel de apelaciones. Si lo desea, puede hablar con el panel. También puede pedir a otra persona hable por usted. Puede hacerlo en persona o por teléfono.

MDwise le enviará una carta con la respuesta a su apelación en los 25 días hábiles posteriores a recibir su apelación.

Usted tiene derecho a revisar las copias de los documentos relacionados con su apelación. Eso incluye registros que hayamos utilizado para tomar nuestra decisión, como información sobre beneficios, normas estatales o directrices. Llámenos si desea revisar esos registros. Si lo solicita, le daremos copias de esta información sin cargo.

Paso 2. Solicite una revisión externa de la apelación
Si no está de acuerdo con la decisión del Panel de apelaciones de MDwise, puede solicitar una revisión externa de la apelación. Hay dos opciones para una revisión externa de la apelación. Puede elegir (1) una revisión externa por parte de un panel de audiencias estatal imparcial, o (2) una revisión externa por parte de una organización de revisión independiente. Si elige primero la opción de la organización de revisión independiente y esta sostiene la negativa, podrá solicitar la audiencia estatal imparcial de todos modos.
 

Para una audiencia estatal imparcial

Debe solicitar la audiencia estatal imparcial en los 33 días hábiles posteriores a la carta con la decisión de MDwise sobre la apelación. Para solicitar una audiencia estatal imparcial, debe comunicarse directamente con el Estado por escrito a:
MS04
Indiana Family and Social Services Administration
Office of Family Resources
402 W. Washington St. RM W392
Indianapolis, IN 46204
Attn: Hearing and Appeals
 
El departamento de audiencias estatales imparciales le responderá directamente acerca de su solicitud. Puede optar concurrir personalmente a la audiencia estatal imparcial o enviar a un representante. Una vez que se tome una decisión, se le notificará el resultado. Si la audiencia estatal imparcial dictamina a favor suyo, MDwise autorizará a la brevedad los servicios negados.
 

Para una organización de revisión independiente

Debe solicitar la revisión externa del reclamo por parte de una organización de revisión independiente en el plazo de 45 días calendario desde la carta de negativa de la apelación de MDwise a:
MDwise Medical Management
Attn: Appeals
P.O. Box 441423
Indianapolis, IN 46244
 
La decisión tomada por la organización de revisión independiente es vinculante y MDwise autorizará el servicio a la brevedad si la decisión lo favorece a usted.

Si en cualquier momento tiene preguntas sobre el proceso interno del panel de apelación o el proceso de la audiencia estatal imparcial y/o la organización de revisión independiente, llame al servicio de atención al cliente de MDwise para obtener ayuda.

Paso 3.
Si seleccionó una revisión externa por parte de una organización de revisión independiente y la decisión no lo favorece, entonces podrá solicitar un panel de audiencia estatal imparcial. Debe solicitar la audiencia estatal imparcial en los 33 días hábiles posteriores a la carta con la decisión de MDwise sobre la apelación.

Para solicitar una audiencia estatal imparcial, lea la sección “Para una audiencia estatal imparcial”.

Otros comentarios: En caso de emergencia, las apelaciones se manejarán rápidamente. Esto se denomina apelación “expeditiva”. Si su caso puede ser expeditivo, lo revisaremos y le notificaremos una decisión en 72 horas. Llame al servicio de atención al cliente de MDwise para ver si eso puede realizarse.